Sida

SÍNDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA (SIDA)

El sida fue descrito como una nueva entidad clínica en 1981, a partir de la observación de un aumento inusual de la incidencia del sarcoma de Kaposi, la neumonía por Pneumocystis jiroveci, la candidiasis mucosa y la enfermedad diseminada por citomegalovirus. Estas afecciones eran poco frecuentes; indicaban una inmunodeficiencia marcada, y se observaban en hombres previamente sanos (1)(12). De forma posterior, se determinó que este síndrome era causado por una infección crónica debida al VIH y que su principal característica era la inmunodeficiencia (4)(13). A nivel mundial, el sida es una de las principales causas de muerte prematura en mujeres y hombres entre los 15 y los 59 años (2), y representa una de las pandemias más devastadoras de todos los tiempos (12). Una persona con serología positiva para VIH no necesariamente padece sida. En efecto, para diagnosticar esta enfermedad es necesario que, además de ser positiva para dicho virus, la persona afectada tenga un recuento de linfocitos T CD4+ menor de 200 células/mm3, o que la entidad se acompañe de una de las dolencias indicadoras de su existencia (3)(13). Estas enfermedades incluyen infecciones oportunistas y neoplasias que no ocurren en personas inmunocompetentes o que son muy frecuentes en personas con VIH (13). Por fortuna, el tratamiento antirretroviral ayudó a disminuir la mortalidad creciente provocada por el sida, aunque en muchos países en vías de desarrollo estas tasas continúan en ascenso (2).

ENFERMEDADES INDICADORAS DE SIDA

A medida que la cantidad de células CD4+ disminuye, las personas infectadas se vuelven cada vez más susceptibles a enfermedades oportunistas, que implican condiciones más patogénicas, las cuales se reconocen como definitorias de sida (3). El CDC incluye en esta lista una serie de infecciones oportunistas y de neoplasias que raramente ocurren en ausencia de inmunosupresión, o que son más frecuentes en la infección por VIH (13). Entre las infecciones oportunistas se encuentran presentaciones especiales y, en ocasiones, crónicas de candidiasis, coccidioidomicosis, criptococosis, criptosporidiosis, citomegalovirus, herpes simple, histoplasmosis, isosporiasis, Mycobacterium avium, Mycobacterium tuberculosis, Pneumocystis jiroveci, Salmonella y toxoplasmosis. Por otra parte, las neoplasias indicadoras de sida son: cáncer cervical invasivo, sarcoma de Kaposi y linfoma de Burkitt (inmunoblástico, primario o del cerebro). También indican la presencia de la enfermedad el síndrome de emaciación por VIH (con notable adelgazamiento), la leucoencefalopatía multifocal progresiva y la encefalopatía relacionada con el VIH. En algunos casos, la sola presencia de estas enfermedades no basta para el diagnóstico de sida, y se requiere la confirmación serológica de la infección por el VIH (3)(13).

AFECTACIÓN HEPÁTICA

El CDC (Centro para el Control y la Prevención de Enfermedades) reconoce cuatro neoplasias en la clasificación del sida: sarcoma de Kaposi, linfoma no Hodgkin, linfoma primario del encéfalo y carcinoma cervical invasivo. Al respecto, es posible que el aumento en la incidencia de neoplasias se deba a una alteración de la inmunidad celular (13). Los linfomas malignos (de Hodgkin y no Hodgkin) afectan al sistema linfático, crecen de forma rápida y agresiva y, si no se tratan, pueden causar la muerte en poco tiempo (13)(22). El sarcoma de Kaposi es la neoplasia más común en la infección por VIH (23), y consiste en un tumor vascular que afecta a las vísceras, los ganglios linfáticos y las superficies mucocutáneas (8)(23). Por lo general, esta neoplasia indica una inmunosupresión avanzada. Las lesiones cutáneas son máculas violáceas, nódulos, parches o placas que pueden crecer y coalescer; por lo general, son asintomáticas, aunque suelen ulcerarse e infectarse (8). En efecto, su progresión es muy variable y abarca lesiones pequeñas que permanecen estables durante años, como también cuadros muy agresivos y rápidamente progresivos capaces de ocasionar la muerte en pocos meses (23). Otras neoplasias asociadas con la infección por VIH, pero que no se consideran definitorias de sida, incluyen el carcinoma anal y de pene, sarcomas de tejidos blandos y cáncer de pulmón, testículos y labios. En la etiología de estas enfermedades se encuentran la inmunodeficiencia, los factores ambientales (tabaquismo, alcohol, etc.) y la coinfección con otros virus, como el virus del papiloma humano (VPH) y de la hepatitis B y C (22).

AFECTACIÓN PULMONAR

Las personas infectadas por VIH pueden presentar un amplio espectro de afecciones pulmonares, incluidas las neumopatías habituales como bronquitis aguda, asma, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y carcinomas bronquiales, además de las complicaciones típicas del virus (19). Estas últimas comprenden la tuberculosis; la neumonía por bacterias, micobacterias, virus y hongos; los linfomas; el sarcoma de Kaposi, y la hipertensión pulmonar asociada al VIH (13)(16). Asimismo, la infección incrementa el riesgo de desarrollar una tuberculosis activa, la cual, si permanece sin tratamiento, puede acelerar el curso de la primera. La sintomatología pulmonar es el modo de presentación clínica más frecuente cuando existe una cantidad suficiente de linfocitos T CD4+, pero cuando éstos disminuyen, la forma diseminada se hace más habitual (5). Las causas más comunes de neumonía son las infecciones bacterianas –especialmente por gérmenes encapsulados como S. pneumoniae y H. influenzae– y las debidas al hongo unicelular P. jiroveci (5). Si bien esta última infección era patognomónica del sida, su incidencia disminuyó gracias al tratamiento antirretroviral y la quimioprofilaxis (5)(19). Aún así, continúa siendo una infección frecuente que se acompaña de fiebre, tos no productiva y dolor retroesternal que empeora en la inspiración. La radiografía de tórax es normal o presenta un leve infiltrado intersticial bilateral (5).

AFECTACIÓN CARDIACA Y RENAL

En los pacientes con VIH es posible identificar numerosas cardiopatías: miocardiopatía dilatada, derrame pericárdico, arritmias cardíacas y valvulopatías (15)(16). Asimismo, este virus podría influir en el riesgo cardiovascular al afectar la función endotelial mediante la activación de monocitos, por la secreción de ciertas proteínas virales y por la inducción de apoptosis. Incluso, las afecciones tromboembólicas también son frecuentes en estos pacientes (16). Algunos esquemas terapéuticos antirretrovirales se asocian al desarrollo del síndrome metabólico, que aumenta el riesgo de afecciones cardiovasculares. Por ello, se deben controlar rigurosamente los factores de riesgo modificables como el tabaquismo y los hábitos alimentarios (2)(15)(17). Por otra parte, la enfermedad renal puede ser consecuencia de infección por VIH, infección oportunista, neoplasia o toxicidad farmacológica (5). La nefropatía asociada al virus provoca una forma de glomerulonefritis que se vincula con un síndrome nefrótico con edema, hipoalbuminemia, hiperlipidemia y proteinuria superior a los 3,5 g/día, aunque puede ser menor. Las manifestaciones clínicas dependen del grado de proteinuria con pérdida proteica y de la pérdida de la función renal, mientras que los principales indicadores de enfermedad renal son el aumento de la creatinina sérica, la restricción de la tasa de filtración glomerular y la proteinuria (18).

AFECTACIÓN GASTROINTESTINAL Y HEPATOBILIAR

Los trastornos gastrointestinales son frecuentes en la infección por VIH, y se deben principalmente a infecciones, aunque también puede haber lesiones causadas por el sarcoma de Kaposi y los linfomas (5). La candidiasis esofágica es una complicación usual del sida (13), y en ocasiones causa odinofagia y dolor retroesternal. La esofagitis también puede deberse al citomegalovirus o al herpes simple (5). Por otra parte, es frecuente que los individuos con VIH presenten enterocolitis, ya sea por bacterias, virus, hongos y protozoos, incluidos el citomegalovirus, el complejo Mycobacterium avium, Cryptosporidium, Microsporidia e Isospora belli. Los síntomas suelen ser crónicos, como fiebre, diarrea acuosa profusa y dolor abdominal intenso (5)(13). Además de las infecciones secundarias, puede haber un síndrome diarreico crónico originado por el VIH, conocido como enteropatía por VIH o del sida (5). Otras afecciones gastrointestinales son la malabsorción y la gastropatía con baja producción de ácido gástrico (5)(13). Por otra parte, la colangitis esclerosante y la estenosis papilar son cada vez más frecuentes y se manifiestan con náuseas, vómitos y dolor en hipocondrio derecho (13). Estas dolencias se observaron en el contexto de criptosporidiosis, infección por citomegalovirus y sarcoma de Kaposi (5). En estos casos, los valores de la fosfatasa alcalina suelen mostrar aumentos desproporcionados en relación con las aminotransferasas (13).

AFECTACIÓN NEUROLÓGICA

El VIH es neuroinvasivo, neurotrófico y neurovirulento (21). Debido a que raramente infecta a las neuronas y los oligodendrocitos, se estima que el daño se produce por mecanismos indirectos, con inflamación persistente, neurotoxicidad y vulnerabilidad a infecciones oportunistas (5)(21). Los síndromes neurológicos pueden ser primarios, secundarios u oportunistas, y están relacionados con el tratamiento (5)(21). En los primarios, el VIH es necesario y suficiente para provocar la afección, y en los secundarios, interactúa con otros patógenos, lo cual favorece la aparición de infecciones oportunistas y tumores (21). La meningitis aséptica es el síndrome neurológico más frecuente asociado con la infección primaria, mientras que la manifestación más común del VIH es la afección neurodegenerativa crónica con alteraciones cognitivas, motrices y de conducta. Este cuadro puede ser asintomático, subclínico, leve o grave, y también se conoce como síndrome de demencia asociado al sida (21). Otros cuadros neurológicos son: mielopatía vacuolar, neuropatías periféricas, leucoencefalopatía multifocal progresiva, infección del SNC por citomegalovirus, meningitis criptococócica, encefalitis por toxoplasmosis y linfoma primario del SNC (13)(21). Entre las enfermedades oportunistas más usuales destacan la toxoplasmosis cerebral, que se extiende por la masa cerebral, y la criptococosis, que se manifiesta como una meningoencefalitis subaguda (5).

AFECTACIÓN OCULAR

Las afecciones oftalmológicas se producen en el 50% de los pacientes con enfermedad avanzada (5). La retina resulta afectada por infecciones oportunistas o por angiopatía causada directamente por la infección por VIH. La superficie ocular también puede verse afectada por infecciones (14). Los hallazgos más frecuentes son los exudados algodonosos que señalan zonas de isquemia retiniana provocada por una microangiopatía. Estas lesiones no suelen asociarse con pérdida visual y permanecen estables o se recuperan con el tiempo. En ocasiones, se asocian con pequeñas hemorragias, lo que dificulta distinguirlas de la retinitis por citomegalovirus (CMV) (5). Esta última representa una de las entidades más limitantes, ya que produce una ceguera progresiva, irreversible e indolora, por un proceso inflamatorio necrótico. También puede manifestarse como visión borrosa y la afección suele ser bilateral (5)(13). Asimismo, la retina es afectada por infecciones debidas a herpesvirus, virus de la varicela zóster y toxoplasmosis (13). Las dos primeras pueden causar una retinitis necrosante bilateral y rápidamente progresiva, conocida como síndrome de necrosis retiniano agudo, que se asocia a dolor, queratitis e iritis. Otras condiciones capaces de afectar la salud ocular son la infección por P. jiroveci, el sarcoma de Kaposi (que puede comprometer párpados y conjuntiva) y el linfoma (5).

NEOPLASIAS ASOCIADAS A LA INFECCIÓN POR VIH

El CDC (Centro para el Control y la Prevención de Enfermedades) reconoce cuatro neoplasias en la clasificación del sida: sarcoma de Kaposi, linfoma no Hodgkin, linfoma primario del encéfalo y carcinoma cervical invasivo. Al respecto, es posible que el aumento en la incidencia de neoplasias se deba a una alteración de la inmunidad celular (13). Los linfomas malignos (de Hodgkin y no Hodgkin) afectan al sistema linfático, crecen de forma rápida y agresiva y, si no se tratan, pueden causar la muerte en poco tiempo (13)(22). El sarcoma de Kaposi es la neoplasia más común en la infección por VIH (23), y consiste en un tumor vascular que afecta a las vísceras, los ganglios linfáticos y las superficies mucocutáneas (8)(23). Por lo general, esta neoplasia indica una inmunosupresión avanzada. Las lesiones cutáneas son máculas violáceas, nódulos, parches o placas que pueden crecer y coalescer; por lo general, son asintomáticas, aunque suelen ulcerarse e infectarse (8). En efecto, su progresión es muy variable y abarca lesiones pequeñas que permanecen estables durante años, como también cuadros muy agresivos y rápidamente progresivos capaces de ocasionar la muerte en pocos meses (23). Otras neoplasias asociadas con la infección por VIH, pero que no se consideran definitorias de sida, incluyen el carcinoma anal y de pene, sarcomas de tejidos blandos y cáncer de pulmón, testículos y labios. En la etiología de estas enfermedades se encuentran la inmunodeficiencia, los factores ambientales (tabaquismo, alcohol, etc.) y la coinfección con otros virus, como el virus del papiloma humano (VPH) y de la hepatitis B y C (22).