Enfoque terapéutico

ESTANDARES DE CUIDADO PARA LOS PACIENTES VIH

Cuando se diagnostica la infección por VIH, debe realizarse una historia clínica y una evaluación física exhaustivas, teniendo en cuenta el riesgo de infecciones oportunistas y la necesidad de psicoterapia (3). Tras haber realizado el diagnóstico, las pruebas basales recomendadas para estos pacientes incluyen: hemograma completo, niveles de nitrógeno ureico, creatinina y hepatograma, serología para hepatitis A, B y C, glucemia en ayunas, lipidograma y análisis de orina. Para evaluar las infecciones oportunistas puede solicitarse lo siguiente: prueba de tuberculina; radiografía de tórax (especialmente si hay síntomas pulmonares); pruebas de Papanicolaou vaginal y anal; titulación de anticuerpos anti-Toxoplasma gondii; detección de sífilis, de Chlamydia trachomatis y de Neisseria gonorrhoeae. También se recomienda solicitar: recuento de linfocitos T CD4+, niveles plasmáticos de ARN viral y prueba genotípica de resistencia (3)(17). Asimismo, es aconsejable que los pacientes clínicamente estables y con supresión virológica mediante terapia antirretroviral, o quienes no reciben este tratamiento, acudan a revisión cada 3 o 4 meses. Es muy importante evaluar explícitamente la adherencia al tratamiento antirretroviral cuando corresponda y la práctica de relaciones sexuales seguras. Los controles deben ser más frecuentes en los casos de diagnóstico reciente, cuando hay alguna infección, si los pacientes presentan una enfermedad aguda, y cuando el tratamiento antirretroviral se inicia, se modifica o fracasa (17).

MONITORIZACIÓN DE LOS PACIENTES CON INFECCIÓN ESTABLECIDA

Para evaluar la progresión de la enfermedad y fijar el momento óptimo de inicio de la terapia antirretroviral y la necesidad de implementar o suspender la profilaxis para infecciones oportunistas, se utilizan la determinación de los niveles del ARN viral y el recuento de los linfocitos T CD4+ (1)(9)(28). El recuento de linfocitos T CD4+ es la medida cuantitativa que evalúa el estado del sistema inmunitario celular, y se recomienda realizarlo en el momento del diagnóstico inicial y luego de forma periódica (cada 3 - 6 meses). Cuando los niveles de linfocitos T CD4+ disminuyen de modo significativo, conviene repetir el recuento mensualmente, ya que podría ser necesario iniciar o cambiar el tratamiento antirretroviral (17)(28). También se sugiere medir de manera cuantitativa el ARN viral en el momento del diagnóstico y periódicamente cada 3 - 6 meses, antes de cada cambio planificado en el tratamiento antirretroviral y a las 2-8 semanas de iniciado éste. Para esta determinación pueden emplearse la técnica de PCR, ADN ramificado (branched DNA) o amplificación basada en la secuencia de ácidos nucleicos, ya que estas pruebas ayudan a establecer el pronóstico inicial y la necesidad de tratamiento y a estudiar sus efectos (5)(17)(28). Otros exámenes solicitados de forma periódica −como hemograma completo, glucemia en ayunas, perfil lipídico, hepatograma y función renal− permiten identificar comorbilidades y el estado clínico inicial antes de la terapia, la cual puede producir alteraciones en estas determinaciones (17)(28).

ASPECTOS GENERALES A DE LA TERAPIA ANTIRETROVIRAL

El desarrollo acelerado de fármacos con capacidad de inhibir la replicación viral del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), y su posterior uso en pacientes infectados, ha logrado alterar la evolución natural de la infección. De esta manera, una enfermedad rápidamente mortal se ha transformado en una patología crónica, con una importante reducción de su morbimortalidad (29). En 1987, fue aprobado el primer antirretroviral, seguido de múltiples fármacos y estrategias de tratamiento. La terapia combinada (tratamiento antirretroviral de gran actividad o TARGA), que es utilizada desde 1996, ha mejorado sustancialmente el tratamiento de la infección por VIH. Además, con el paso de los años han aparecido nuevos fármacos de mayor potencia, como también nuevos mecanismos de acción y mejor posología, tolerabilidad y actividad contra cepas virales resistentes (29)(30). En la actualidad, hay varios compuestos aprobados para el tratamiento de la infección por VIH, los cuales pueden ser clasificados en cinco clases o familias: inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleósidos (ITIAN), los inhibidores de la transcriptasa inversa no análogos de nucleósidos (ITINN), los inhibidores de proteasa (IP), los inhibidores de la entrada y los inhibidores de integrasa (31).